【心理学】「患者とみなされた者」と円環的因果律（Circular causality）

現在のメンタルヘルス対策においては、早期発見・早期治療を重視する二次予防が主流となっています。

【初心者・人事労務担当者向け】公衆衛生における予防医学の一次予防、二次予防、三次予防について

公衆衛生における予防医学の概念についてお話します。 皆様は予防医学について、どんなイメージをお持ちでしょうか？ 多くの方が、予防医学は病気にならないようにすることだと考えているかもしれません。 しかし、予防医学の概念は、...

私見ではありますが、現在実施されているストレスチェック制度については、本当の意味で「一次予防」とは言いがたい側面があると考えています。

では、事業所において真の一次予防的なメンタルヘルス対策を行うには、どのような取り組みが必要なのでしょうか。
私はその答えの一つとして、「システムズアプローチ」が非常に有用であると考えています。

システムズアプローチとは、会社全体を一つの**システム（相互に影響を与え合う構造）と捉え、そのシステムに働きかけることでメンタルヘルス不調の根本的な解消を目指す考え方です。

このアプローチにおける理論的な支柱の一つが、家族療法（Family Therapy）です。これは、個人だけではなく、周囲との関係性や構造に注目して介入する方法です。

また、システムズアプローチにおいて重要な概念に、円環的因果関係（circular causality）があります。これは、ある出来事が原因と結果を直線的に持つのではなく、相互に影響を及ぼし合いながら悪循環（または好循環）を形成するという考え方です。

このような視点を持つことで、職場におけるストレスの構造的な要因に気づき、より根本的な一次予防の実践が可能になると考えています。

システムズアプローチと「患者とみなされた者」、円環的因果律（Circular causality）について

 家族療法と「患者とみなされた者」（IP：Identified Patient）

家族療法という言葉をご存じでしょうか。

家族療法とは、精神的な問題や行動の課題を抱えるご本人だけでなく、そのご家族全体を対象として相談を行い、家族ぐるみで適切な対処法を工夫することによって、症状や問題行動の改善を図る治療アプローチです。

この家族療法では、重要な概念として「患者と見なされた人」が登場します。
これは、英語では**IP（Identified Patient）**と呼ばれています。

家族療法の視点では、支援を必要とする人が出現する原因を、その個人の内面だけでなく、その人が属する家族というシステム全体にあると考えます。
つまり、実際に精神的な不調があるかどうかにかかわらず、家族内のバランスや役割の中で、あたかも「患者」であるかのような役割を担わされている人＝IPとして、その人を捉えるのです。

（以下、この「患者と見なされた人」を「IP」と表記します）

 実際のシステム、企業などにおいて

通常、メンタルヘルス対策では、実際に問題が生じている人だけでなく、将来的にメンタルヘルス不調を抱える可能性のある「予備軍」に対しても、早期に発見・対応を行う二次予防が主なアプローチとされています。

そのため、メンタルヘルス対策は、症状が顕在化している人だけでなく、今後不調をきたすリスクがある人々にも広く実施されるのが一般的です。

図：メンタルヘルスで不調を訴えたものは氷山一角で、いわゆるメンタルヘルス不調予備軍の方がたくさん控えている図

しかし、いわゆるメンタルヘルス不調の「予備軍」が発生する原因は何でしょうか？

たとえば、長時間労働が一因であるかもしれません。
また、過度な業務要求や高すぎる目標設定によるプレッシャーも、メンタル不調の要因となり得ます。
あるいは、家庭内の問題や、社会人サークルなど職場以外の人間関係でのトラブルが関係している場合も考えられます。

このように、原因となり得る要素は多岐にわたりますが、それらの多くは「その人が属している組織・システム」に起因している可能性があります。

さらに、IP（Identified Patient）としての役割を担う人は、会社だけでなく、家庭や地域社会など複数のシステムに同時に属していることがあります。
したがって、それら複数のシステム間の相互作用の中で、IPとして位置づけられている可能性もあるのです。

このように考えると、メンタルヘルス不調者の出現とは、その人自身の問題というよりも、むしろその人が属している組織全体の不調の一端が、「氷山の一角」として表面化したものだと言えるでしょう。

このような組織では、表面化しにくいさまざまな不調が、実は多数発生している可能性があります。

たとえば、メンタルヘルスの問題が頻発している事業所において、従業員が自社の離職率を正確に把握していないというケースは珍しくありません。
実際に数字を確認すると、ここ数年で離職率がじわじわと上昇しているといった傾向が明らかになることもあります。

離職率の上昇は、事業者にとって重要な警告サインですが、新規採用によって一時的に人員不足を補い、問題の本質が見えにくくなるという状況も起こり得ます。
さらに、離職理由が「あいまい」「雰囲気が悪かった」などとされることもあり、組織内の実態を正確に把握することが難しくなっているのです。

一方で、メンタルヘルスに問題を抱える従業員は、ある日突然出社しなくなり、休職に至るケースも多く、その後復職する可能性があることから、新規採用を行う際にも慎重な対応が求められます。

本来、このような組織の構造的な不調に対して早期に対応することで、IP（Identified Patient＝患者と見なされた人）として表面化するメンタルヘルス不調者の発生を予防することが可能です。

このように、IPを個人の問題としてではなく、組織の不調の一端として捉え、システム全体にアプローチすること—これこそが、システムズアプローチの考え方です。

図２：メンタルヘルスで不調者の発生は「組織の不調」の氷山の一角です。

 システムズアプローチと円環的因果律（Circular causality）

この組織の不調を考えるうえで、非常に重要な概念があります。
それが、円環的因果律（Circular Causality）です。

これは、「原因が結果を生む」という一方向の因果関係ではなく、原因と結果が互いに影響し合い、循環的に悪化または好転していくという考え方です。

たとえば、以下の図のような例を考えてみましょう。

ある従業員がうつ病と診断され、休職となりました。

産業医によるヒアリングの結果、本人は上司との関係に強いストレスを感じており、それがうつ病の主な原因であると考えているようです。
一方で、課長は「本人の自己管理能力が不足していた」と述べており、見解が食い違っています。

ここまでの情報に基づけば、本人と上司の人間関係が原因で、一般的なメンタルヘルス問題が発生したと判断されるケースが多いでしょう。
このような場合には、通常、職場復帰支援・治療・両立支援など、産業保健の枠組みで対応が行われます。

しかし、ここで視点を変え、このうつ病となった方（赤い人物）をIP（Identified Patient）として捉えてみましょう。

さらに丁寧に聞き取りを進めていくと──
このIP（Identified Patient：患者と見なされた人）をめぐる状況を詳しく見ていくと、表面的な「うつ病の発症」だけでは捉えきれない、複雑な関係性と因果の連鎖が見えてきます。

では、このような状況において、どうすればよいのでしょうか？
課長とIP（患者と見なされた人）との人間関係だけを見ても、本質的な解決にはつながらないことが明らかです。

特に注目すべきは、次のような家庭内の連鎖です：

このように、ある結果が次の原因となり、悪循環が強まっていく構造ができあがります。
この状態を、**「円環的因果律（circular causality）」**と呼びます。つまり、因果が一方向ではなく、循環的に相互に影響を与え合っているのです。

職場でも同様の構造が見られます。

このような構造的な連鎖（円環的因果関係）を断ち切らない限り、メンタルヘルス不調の根本的な解決は極めて困難です。

だからこそ、IP（患者と見なされた人）一人だけに対応するのではなく、その人が属するシステム全体──すなわち職場や家庭といった環境全体にアプローチする「システムズアプローチ」が必要なのです。

これは個人の回復のみならず、組織や家族といった関係性の質を高めることによって、持続的なメンタルヘルスの向上を実現する道でもあります。