【人事労務担当者向け】傷病手当金は１日ごとで受給できますが、その要件を解説

傷病手当金については、多くの方が休職時の金銭給付として知っているかと思いますが、実際には治療と仕事の両立支援や職場復帰支援においても非常に重要な役割を果たしています。産業医の先生方の中には、以下のようなケースを経験された方も多いのではないでしょうか。

このような状況では、従業員の方が困ったり不安を感じるかもしれません。
こうした場合には、傷病手当金の利用に関してアドバイスすることが有益でしょう。
今回は、そのような話題についてお話しいたします。

職場復帰後の傷病手当金の使いかた、傷病手当金は１日あたりで申請できます。

傷病手当金ですが、健康保険法99条により、要件は次の3つです。

この3つの要件は非常に重要です。以下、条文で、青色のハイライト部分が上記要件に該当します。

健康保険法　（傷病手当金）
第九十九条　被保険者（任意継続被保険者を除く。第百二条第一項において同じ。）が療養のため労務に服することができないときは、その労務に服することができなくなった日から起算して三日を経過した日から労務に服することができない期間、傷病手当金を支給する。
２　傷病手当金の額は、一日につき、傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した十二月間の各月の標準報酬月額（被保険者が現に属する保険者等により定められたものに限る。以下この項において同じ。）を平均した額の三十分の一に相当する額（その額に、五円未満の端数があるときは、これを切り捨て、五円以上十円未満の端数があるときは、これを十円に切り上げるものとする。）の三分の二に相当する金額（その金額に、五十銭未満の端数があるときは、これを切り捨て、五十銭以上一円未満の端数があるときは、これを一円に切り上げるものとする。）とする。ただし、同日の属する月以前の直近の継続した期間において標準報酬月額が定められている月が十二月に満たない場合にあっては、次の各号に掲げる額のうちいずれか少ない額の三分の二に相当する金額（その金額に、五十銭未満の端数があるときは、これを切り捨て、五十銭以上一円未満の端数があるときは、これを一円に切り上げるものとする。）とする。
一　傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の三十分の一に相当する額（その額に、五円未満の端数があるときは、これを切り捨て、五円以上十円未満の端数があるときは、これを十円に切り上げるものとする。）
二　傷病手当金の支給を始める日の属する年度の前年度の九月三十日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額を標準報酬月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの標準報酬月額の三十分の一に相当する額（その額に、五円未満の端数があるときは、これを切り捨て、五円以上十円未満の端数があるときは、これを十円に切り上げるものとする。）
３　前項に規定するもののほか、傷病手当金の額の算定に関して必要な事項は、厚生労働省令で定める。
４　傷病手当金の支給期間は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から通算して一年六月間とする。

引用元：健康保険法

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知っておくべき傷病手当金の受給のパターンについて

 傷病手当金の支給の基本的な解説

（実際の事例で、以下のとおりになるかどうかは、支給要件に該当するかどうか、健康保険組合の対応により異なりますので、必ず確認しながら対応しましょう）

傷病手当金は、最初の3日は待機期間として支給されません。4日目から支給が開始されます（健康保険法99条）。
例えば、6月2日から14日まで傷病による欠勤が続いた場合、4日目である6月5日から傷病手当金が支給されます。
多くの傷病の場合、このようなパターンが当てはまると思われます。

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待機期間の完成と１日ごとの傷病手当金受給について

では、以下の架空の事例を考えてみましょう。
6月2日に体調不良で医療機関を初診で受診し、その結果がんと診断されました。その後、治療を受けることになります。
（主治医が仕事に復帰できないと診断書を発行する状況と仮定します。）

このような場合、7月15日、8月11日から8月17日まで、10月１日、11月1日から11月7日を欠勤していますので、この期間が欠勤と扱われたり、働けない部分のお給料の減額があるかもしれません。
この点、欠勤と扱われる部分については、欠勤にはなるが、就業規則次第では、休職期間の通算カウントとなり、休職期間扱いとなるかもしれないので就業規則を確認しましょう。

そして、働けない期間の給料の減額についてですが、結論を言いますと、ポイントは、たとえ1日でも要件を満たせば、傷病手当金が支給されるということです。
前述のように、傷病手当金の支給要件は健康保険法99条に規定されています。
今回の事例で欠勤した日について「療養のためであること」と「労務に服することができないこと」については要件を満たしており、問題なさそうです。
問題は、３つ目の要件である、継続した3日間の待機を満たしているかどうかですね。

実は、この事例では、6月5日から6月7日までの3日間が連続した欠勤となるので、この期間で待機期間を満たします。

したがって、7月15日と10月1日に同様の傷病による欠勤がある場合、待機期間は既に6月5日から6月7日で満たされていることになり、それぞれの日に傷病手当金が支給されます。

このように、最初の期間である6月5日から6月7日で待機期間の3日を満たしておけば、その後は再び待機する必要はありません。

同様に、8月11日から8月17日までの期間も同様に7日分の傷病手当金が支給されます。

また、傷病手当金は以前は、傷病手当金の取得日数に関わらず、支給開始日から1年6か月の間だけ支給されていましたが、現在は傷病手当期は通算で1年6か月支給されるため、利用しやすくなりました。

また、事業所は今回お話したような状況が発生することを想定して、就業規則を作成する必要があります。

まとめ

なお、今回はがんについての話をしましたが、メンタルヘルス不調の場合でも同様に１日ずつで傷病手当金を利用することができます。
実際にメンタルヘルス不調の方が発生した場合、職場復帰支援の過程で、「職場復帰支援プログラム」の策定時に、休職中に利用できる社会保障について従業員に情報提供することが重要です。

治療と仕事の両立支援では、頻繁に欠勤が発生します。このような場合、傷病手当金をうまく活用することが望ましいです。
産業医は、休職に関与し、医師の意見に基づいて従業員を休職させることが可能です。また、具体的なケースによっては、産業医が傷病手当金の申請に関与することもあります。

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休職と意見を述べるだけでなく、支援に必要な社会保障の知識を持っておくべきでしょう。

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